Demande de téléexpertiseRemplir le formulaire suivant concernant votre patient : Concernant la cliniqueRaison sociale *N° SIRET *N°TVA intracommunautaire *Rue *Nom de la clinique ou du cabinetVille *Code postal *Pays *AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAscension IslandAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBritish Virgin IslandsBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertCaribbean NetherlandsChiliChinaChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong Kong SAR ChinaHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsle of ManIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacao SAR ChinaMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorth KoreaNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosRéunionSahara occidentalSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSouth KoreaSouth SudanSri LankaSt. BarthélemySt. MartinSt. Pierre & MiquelonSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTaiwanTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluU.S. Virgin IslandsUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle MauriceÎle NorfolkÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisAdresse Email *Téléphone *Vétérinaire référant *Concernant l'animalNom du propriétaire *Nom de l'animal *Espèce *Merci de choisir une optionChienChatRace *Sexe *Merci de choisir une optionMâle entierMâle stériliséFemelle entièreFemelle stériliséeDate de naissance *Dernier poids connu *Comment évolue son poids actuellement ? *Merci de choisir une optionAmaigrissement sévèreAmaigrissementPoids stablePrise de poidsPrise de poids importanteNote d'état corporel (/9) *Activité quotidienne *Merci de choisir une optionSédentaire (moins d’1h/j en laisse)Peu actif (1h/j en laisse)Normal (>1h/j dont temps sans laisse)Actif (>1h/j + activité 1-7h/sem)Athlète (>2h/j + activité >7h/sem)Quelle est son alimentation actuelle ? *Motif de référé *Description courte du motif de référé (Ex : Chien avec MRC et dermatite atopique)Précisez la demande : *Contraintes nutritionnellesHistorique médical *Traitements médicaux en cours *Conseils nutritionnels déjà donnés et résultats obtenus *Fichier(s) important(s)Glissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersVous pouvez ajouter tous les documents importants pour la prise en charge : historique médical, analyse de sang, compte rendu échographique, etc…Informations supplémentaires ?Envoyer le message
